Aanvraagformulier vakantiedialyse

Vakantiedialyse is alleen mogelijk in de periode 14 maart 2025 tot en met 25 oktober 2025 op locatie Texel op basis van beschikbaarheid.

Om teleurstellingen te voorkomen adviseren wij u te wachten met het boeken van een vakantieverblijf totdat uw dialyseaanvraag door ons akkoord gegeven is.

Aanvraagformulier vakantiedialyse

Locatie *

Geslacht *

Voorletters *

Naam patiënt *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

E-mailadres *

Geboortedatum *

Burgerservicenummer (BSN) *

Naam/Adres/Tel.nr./Eigen dialyse centrum *

Weeknummer(s) dat u bij ons wilt dialyseren?

Frequentie *

Voorkeursdagen *

Heeft u eerder op 1 van onze locaties gedialyseerd? *

Eventueel uw verzekeringsnummer

Naam huisarts *

Extra commentaar